Engelli sağlık kurulu raporu başvurusu
Engelli sağlık kurulu raporu ya da ÇÖZGER için hastanenin başhekimliğine verilecek başvuru dilekçesi.
Hastaneden rapor istemek için bu dilekçeyi doldur. Boşlukları doldurunca dilekçe hazır olur.
İlgili hak: Engelli sağlık kurulu raporu / ÇÖZGER
Islak imzayla teslim edeceksen çıktısını alıp imzala. e-Devlet üzerinden başvuru yapılabilen işlemlerde metni ilgili alana yapıştırabilirsin.
……… (doldurulacak) HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİNE
Engellilik durumumun tespiti için tarafıma Erişkinler İçin Engellilik Sağlık Kurulu Raporu düzenlenmesini talep ediyorum. Raporun kullanım amacı: ……… (doldurulacak). Sağlık durumuna ilişkin tıbbi belgeler ekte sunulmuştur.
Gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ederim.
……… (doldurulacak) (tarih)
Adı Soyadı
İmza
Ekler: 1. Kimlik fotokopisi 2. Tıbbi belgeler ve varsa eski raporlar
Türk İşaret Dili anlatımı hazırlanıyor.